Γράφει ο Αλέξανδρος Δ. Τζεφεράκος, Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, Επιστημονικός Διευθυντής στη «Μονάδα Γονιμότητας & Εξωσωματικής Γονιμοποίησης της Κλινικής ΡΕΑ, Αντιπρόεδρος Δ.Σ. ΡΕΑ

Η φυσιολογική σύλληψη σε ένα ζευγάρι με ελεύθερη σεξουαλική επαφή εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που επηρεάζουν την βιολογική δράση των σπερματοζωαρίων, των ωαρίων και της μήτρας. Ανάλογα με το ιστορικό του ζευγαριού και την ηλικία της γυναίκας, εάν διαγνώσουμε πρωτοπαθή υπογονιμότητα μετά από ένα εύλογο χρονικό διάστημα προσπαθειών για φυσιολογική σύλληψη, οφείλουμε να κατευθύνουμε το ζευγάρι σε μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Αν για να συλλάβετε υποβληθήκατε σε ήπιες μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής -όπως η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας, η παρακολούθηση ωορρηξίας και προγραμματισμένη επαφή ή η σπερματέγχυση- και δεν πετύχατε, τότε για να αποκτήσετε παιδί πρέπει να κατευθυνθείτε σε εξωσωματική γονιμοποίηση. Σε κάποια προβλήματα γονιμότητας η εξωσωματική γονιμοποίηση ενδείκνυται απ´ ευθείας.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση ξεκίνησε σαν τεστ γονιμοποίησης του ωαρίου με το σπερματοζωάριο στο εργαστήριο που ολοκληρωνόταν ο έλεγχος γονιμότητας, όταν οι Steptoe και Edwards αποφάσισαν να τοποθετήσουν στο ενδομήτριο το έμβρυο που δημιουργούσαν, κάνοντας την εμβρυομεταφορά και δημιουργώντας μια μεγάλη εξέλιξη στην ιστορία της υπογονιμότητας, διότι με την εξωσωματική γονιμοποίηση και την εμβρυομεταφορά κατάφεραν να γεννήσουν το 1978 το πρώτο παιδί με αυτή την μέθοδο. Από τότε, βέβαια, μέχρι και σήμερα έχουν γίνει εκρηκτικές βελτιώσεις.

Ανάλογα με το φαρμακευτικό πρωτόκολλο διέγερσης για ανάπτυξη ωοθυλακίων που θα επιλέξουμε, η διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης διαρκεί από 12 έως 30 περίπου ημέρες.

Τα 11 βήματα για μια επιτυχημένη εξωσωματική γονιμοποίηση είναι τα παρακάτω:

1. Πρώτο και σημαντικότατο βήμα είναι η προσεκτική διερεύνηση του ζευγαριού σε όλες τις παραμέτρους γονιμότητας. Προσεκτική αξιολόγηση του σπέρματος, μελέτη του ενδοκρινικού συστήματος της γυναίκας με ιδιαίτερη αξιολόγηση του αποθέματος ωαρίων, αξιολόγηση του ενδομητρίου της μήτρας και των σαλπίγγων. Αν χρειάζεται θα κάνουμε διερεύνηση της ανοσολογικής ταυτότητας για υποστήριξη κύησης, καθώς και έλεγχο θρομβοφιλικής προδιάθεσης.

2. Ακόμα σημαντικότερο βήμα είναι η λεπτομερής ανάλυση και επεξήγηση των διαδικασιών των υπολοίπων βημάτων της εξωσωματικής γονιμοποίησης στο ζευγάρι. Ρωτήστε τα πάντα, όλο το προσωπικό της μονάδας είναι στη διάθεσή σας και μπορεί να σας απαντήσει υπεύθυνα.

3. Φαρμακευτικό πρωτόκολλο ανάπτυξης ωοθυλακίων-ωαρίων.

Σε αυτό το βήμα θα διεγείρουμε ήπια τις ωοθήκες με ασφαλή φάρμακα, με στόχο να αναπτυχθούν περισσότερα από ένα ωάρια (η γυναίκα σε κάθε κύκλο της παράγει φυσιολογικά ένα ωάριο). Επιτυχημένη πρόκληση έχουμε αν παραχθούν πάνω από 10 έως 15 ωάρια. Μπορούμε να έχουμε πολύ καλά αποτελέσματα και με λιγότερα ωάρια. Η επιλογή του φαρμακευτικού πρωτοκόλλου έχει πολυπαραγοντικά κριτήρια και η φάση της διέγερσης μπορεί να διαρκέσει από 8 έως 14 ημέρες.

4. Διακολπικη υπερηχογραφική εξέταση και αιματολογική ορμονική μέτρηση για την αξιολόγηση της φαρμακευτικής επίδρασης. Έτσι ελέγχουμε στις ωοθήκες την ανάπτυξη και εξέλιξη των ωοθυλακίων και μπορούμε να διαφοροποιήσουμε την φαρμακευτική δοσολογία. Όταν η ανάπτυξη είναι επαρκής θα προγραμματίσουμε τον σωστό χρόνο για  τη λήψη των ωαρίων.

5. Σημαντικό είναι το βήμα της ωρίμανσης των ωαρίων. 36 ώρες, σχεδόν δύο μέρες, πριν από την ωοληψία για την συλλογή των ωαρίων, χορηγούμε στη γυναίκα μια ορμόνη ενέσιμη, LH, και με αυτή ευοδώνουμε την ωρίμανση των αναπτυσσόμενων ωαρίων και τα ωθούμε στο τελικό στάδιο. Είναι απαραίτητη αυτή η ωρίμανση για να μπορούν τα ωάρια να γονιμοποιηθούν από το σπέρμα.

6. Ωοληψία είναι η διαδικασία που ο ειδικός γυναικολόγος αναπαραγωγής συλλέγει τα ωάρια που είναι πια όσο ώριμα χρειάζεται. Τεχνικά, στην ωοληψία ο γιατρός συλλέγει τα ωάρια αναρροφώντας τα μέσα από τα ωοθυλάκια με μια βελόνη παρακέντησης υπό διακολπική υπερηχογραφική κατεύθυνση. Η ωοληψία διαρκεί λίγα λεπτά και είναι επέμβαση με μικρή πιθανότητα επιπλοκών. Γίνεται συνήθως μια ελαφριά μέθη-αναισθησία για να είναι ανώδυνη η παρακέντηση-αναρρόφηση και να περιορίσουμε επιπλοκές από κινήσεις μη συνεργασίας της γυναίκας.

7. Η βιολογική συμμετοχή του άνδρα ξεκινά με το βήμα της σπερμοληψίας. Η συλλογή και η παράδοση του σπέρματος από τον σύζυγο γίνεται την ίδια μέρα της ωοληψίας με τη μέθοδο του αυνανισμού. Κατά την αρχική αξιολόγηση του ζευγαριού έχουμε εκτιμήσει την ποιότητα του σπέρματος και έχουμε ήδη προγραμματίσει την μέθοδο επεξεργασίας του σπέρματος και τον τρόπο γονιμοποίησης ωαρίων. Εφ´ όσον υπάρχει καλό ποιοτικά σπέρμα στην εκσπερμάτιση, κάνουμε κλασσική γονιμοποίηση. Ακόμα και λίγα σπερματοζωάρια φτάνουν για να πετύχουμε πολύ καλά αποτελέσματα με ειδική τεχνική την μικρογονιμοποίηση (ICSI). Αν έχουμε αζωοσπερμία, δηλαδή δεν υπάρχουν σπερματοζώαρια στην εκσπερμάτιση, θα γίνει λήψη σπέρματος με βιοψία κατευθείαν από τους όρχεις ή την επιδιδυμίδα υπό νάρκωση, ώστε να είναι ανώδυνη η λήψη.

8. Σημαντικό είναι το βήμα της γονιμοποίησης των ωαρίων. Το σπέρμα στο ανδρολογικό εργαστήριο υποβάλλεται σε ειδική επεξεργασία και καθαρισμό, φέρνουμε σε συγκαλλιέργεια τα σπερματοζωάρια με τα ωάρια μέσα σε ένα ειδικό αποστειρωμένο δίσκο (τρυβλίο). Στους επωαστικούς κλιβάνους οι εξειδικευμένες εργαστηριακές συνθήκες θα βοηθήσουν ώστε τα σπερματοζωάρια να γονιμοποιήσουν τα ωάρια και να δημιουργηθούν τα έμβρυα. Στις περιπτώσεις που η συγκέντρωση και η κινητικότητα των σπερματοζωαρίων είναι προβληματική, γίνεται στο εργαστήριο από τους εξειδικευμένους κλινικούς εμβρυολόγους μικρογονιμοποίηση (ICSI) όπου ένα μορφολογικά φυσιολογικό σπερματοζωάριο εισάγεται προσεκτικά από τον εμβρυολόγο εντός του κάθε ωαρίου με ειδική μικροβελόνα.

9. Εμβρυομεταφορά είναι η τοποθέτηση του εμβρύου στο εσωτερικό της μήτρας, το ενδομήτριο. Ίσως το σημαντικότερο βήμα σε αυτή την «σκυταλοδρομία»  της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι η σωστή διαδικασία της εμβρυομεταφοράς. Η τοποθέτηση του εμβρύου στη μήτρα της γυναίκας είναι εντελώς ανώδυνη και γίνεται με τη βοήθεια καθετήρα 2 έως 5 μέρες μετά από την ωοληψία. Έχουμε θεσμοθετημένες καθοδηγητικές γραμμές για τον αριθμό των εμβρύων που τοποθετούμε και είναι σε συνάρτηση με την ποιότητά τους, την ηλικία της γυναίκας, τον αριθμό και την κατάληξη των προσπαθειών που έχουν προηγηθεί. Έτσι προσπαθούμε να περιορίσουμε την πιθανότητα πολύδυμης κύησης, αλλά και να αυξήσουμε τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής. Τα τελευταία χρόνια προτιμούμε την εμβρυομεταφορά 5ης μέρας από την ωοληψία, όταν το έμβρυο βρίσκεται στη μορφή της βλαστοκύστης που είναι το πιο προχωρημένο επίπεδο εργαστηριακής ανάπτυξης εμβρύων. Κάθε βλαστοκύστη έχει τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχούς εμφύτευσης. Αντικειμενικά, η επιλογή της εμβρυομεταφοράς βλαστοκύστης έχει το ρίσκο του να μην φτάσουμε σε αυτό το επίπεδο ανάπτυξης και έτσι να μην γίνει εμβρυομεταφορά, γι’ αυτό δεν είναι δυνατό να εφαρμοστεί αυτή η επιλογή σε όλες τις ασθενείς.

10. Η δυνατότητα κρυοσυντήρησης εμβρύων (ή και ωαρίων) που με την εξέλιξη της μεθοδολογίας (κρυσταλλοποίηση – vitrification) δίνει πλέον πολύ υψηλά  ποσοστά επιτυχίας. Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία μεγαλύτερου αριθμού εμβρύων από όσα θα χρησιμοποιηθούν για μία εμβρυομεταφορά. Αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να επιλέξετε να κρυοσυντηρήσουμε όσα έμβρυα δεν τοποθετηθούν, ώστε να τα έχετε για να κάνετε και δεύτερο μωρό στο μέλλον με τα έμβρυα αυτά χωρίς να χρειαστεί να υποβληθείτε και πάλι σε φαρμακευτική διέγερση ωοθηκών. Η προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης με κρυοσυντηρημένα έμβρυα έχει πλεονεκτήματα, όπως πολύ μικρότερη ποσότητα φαρμάκων, χωρίς ωοληψία, είναι πολύ πιο απλή και εύκολη διαδικασία για την γυναίκα και, φυσικά, πολύ πιο οικονομική.

11. Μέτρηση β-χοριακής γοναδοτροπίνης (τεστ κυήσεως). 10 έως 14 μέρες μετά την εμβρυομεταφορά, θα κάνετε αιματολογικές εξετάσεις (χοριακή γοναδοτροπίνη) για να διαπιστώσετε αν  πέτυχε  η  προσπάθεια  εξωσωματικής:

α) Θετικό τεστ κυήσεως: Επανάληψη σε 48 ώρες για να δούμε αν διπλασιάζεται η τιμή. Μετά θα προγραμματίσετε να κάνουμε το πρώτο υπερηχογράφημα σε 10-14 ημέρες, για να δούμε ότι έχουμε κύηση μέσα στην μήτρα και πόσους σάκους ή έμβρυα έχουμε.

β) Αρνητικό τεστ κυήσεως: Τότε θα χρειαστεί να έχετε μια αναλυτική συζήτηση με τον γιατρό σας για να αποφασίσετε πως και αν θα προχωρήσετε σε άλλη διαδικασία εξωσωματικής γονιμοποίησης και αν ναι, τί συμπληρωματικοί έλεγχοι πρέπει να προηγηθούν ώστε να αυξηθούν οι πιθανότητες για θετικό αποτέλεσμα. Είναι σίγουρη η ψυχολογική επιβάρυνση, αλλά έχουμε πολλές δυνατότητες για να βοηθήσουμε και τις πιο δύσκολες περιπτώσεις, με νηφαλιότητα και μεθοδικότητα.

Δεν απελπιζόμαστε, δεν απογοητευόμαστε!

Η μονάδα μας καλύπτει και παρέχει ένα ευρύτατο φάσμα υπηρεσιών πέραν της διερεύνησης των παραγόντων υπογονιμότητας και της φαρμακευτικής ή χειρουργικής διόρθωσης ή εργαστηριακής αντιμετώπισης. Έχουμε την δυνατότητα της ανεύρεσης ωαρίων δότριας, τράπεζας σπέρματος, προεμφυτευτική διάγνωση (PGD και PGS) γενετικών ανωμαλιών και παρένθετης μητέρας. Έτσι αυξάνουμε τις πιθανότητές σας για εγκυμοσύνη και υγιές παιδί.